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    指南與共識丨塵肺病康復專家共識(2021版)

    發布時間:2022-04-01

    摘要

    塵肺病是我國危害最嚴重和最常見的職業病,制訂塵肺病康復專家共識能更好地發揮中、西醫康復策略的獨特優勢,為塵肺病臨床康復提供有效、可行的指導意見。基于WHO指南制訂手冊規范的流程,通過臨床問題調研、證據收集與評價、德爾菲咨詢等技術環節,基于相關康復指南、系統評價、臨床研究等不同級別當前最佳證據,廣泛征求專家意見,并依據RIGHT標準撰寫了本共識。本共識推薦了14類康復策略,可供臨床康復醫師、康復治療師、呼吸治療師、護理人員、社區康復、健康教育等專業人員針對塵肺病患者康復診療時應用。

    【關鍵詞】塵肺??;康復;專家共識


    前言

    塵肺病是在職業活動中長期吸入不同致病性的生產性粉塵并在肺內潴留而引起的、以肺組織彌漫性纖維化為主的一組職業性肺部疾病的統稱[1],是目前我國危害最嚴重和最常見的職業病[1,2]。在全球范圍內,塵肺病病例從1990年的36186 例增加到2017年的60055例,平均增加了66.0%[3]。2019年我國共報告各類職業病新病例19428例,其中職業性塵肺病15898例,占2019年職業病報告總例數的81.83%[4]。我國塵肺病累積報告人數已超過85萬例[1],2002~2016年間接觸矽塵的職業人群患病率為12.7%[5],病死率高達23.26%[6]。在我國的重工業城市,塵肺病的發病率居高不下[7],青壯年塵肺發病形勢更加嚴峻[8]。在我國,每發生1例塵肺患者將造成直接與間接經濟損失約224.8萬元[9],塵肺病的長期疾病負擔嚴重[10]。青壯年塵肺病現存病例及新發病例將在未來形成龐大的長期塵肺病患者群體,這將成為我國嚴重的公共衛生問題之一。2018年中華預防醫學會勞動衛生與職業病分會職業性肺部疾病學組發布了《塵肺病治療中國專家共識(2018年版)》[1],為塵肺病臨床治療提供了有效、可行的指導意見。然而,塵肺病患者在長期的治療中,往往存在不同程度的運動功能、軀體功能、呼吸功能、心理和社會功能等障礙,采用恰當的康復干預方案,使之融入患者的生活并長期堅持,將有助于提高患者的生存質量,使其更好地回歸與適應社會。因此,為更好地發揮中、西醫聯合的康復策略優勢,世界中醫藥學會聯合會(簡稱“世中聯”)肺康復專業委員會、河南中醫藥大學和河南中醫藥大學第一附屬醫院起草了《塵肺病康復專家共識(2021版)》,并征求相關專家意見進行了修改完善,供塵肺病患者康復治療參考使用。


    1.方法

    基于相關康復指南、系統評價、臨床研究等當前最佳證據,采用WHO指南制訂規范流程,廣泛征求專家意見后,形成本共識。

    1.1 注冊

    本共識已在國際實踐指南注冊平臺(http://www.guidelines-registry.org)進行注冊(No:IPGRP-2021CN054)。

    1.2 工作小組與利益沖突

    本共識制訂由首席專家、首席方法學家、共識專家組、共識工作組和秘書組共5個小組構成,人員構成包括中醫內科學、呼吸病學、職業病學、康復醫學、康復治療學、循證醫學、指南方法學等領域專家。參與本共識制訂的全體成員均填寫利益沖突聲明表,明確與本共識不存在直接或間接相關的利益沖突。

    1.3 使用者與目標人群

    本共識使用者為臨床康復醫師、康復治療師、呼吸治療師、護理人員、社區康復、健康教育等專業人員。目標人群為塵肺病患者。

    1.4 確定臨床問題

    本共識工作組通過電子問卷調查和專家討論的形式確定了 14 個臨床問題。主要涉及中、西醫康復干預策略和療效(表1)。

    1.5 證據檢索與評價

    根據確定的臨床問題,依據 PICO(population,intervention,control,outcome)原則對具體臨床問題進行證據檢索。數據庫包括 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、CNKI、WanFang Data 和 VIP,獲取相關系統評價/Meta 分析、病例系列研究、隨機對照試驗(RCT)、觀察性研究等;同時檢索美國國立指南文庫(National Guideline Clearing-house,NGC)、醫脈通獲取相關康復臨床實踐指南/專家共識。檢索時限均從建庫至 2021 年4月15日。首先檢索呼吸系統疾病康復有關指南,其次檢索系統評價/Meta分析,并運用 AMSTAR工具[11,12]對系統評價進行方法學質量評價。當某一臨床問題缺乏相應系統評價時,在制作新的系統評價同時,考慮使用原始研究證據。在評價臨床研究的偏倚風險時,對 RCT 采用 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具[13]、非隨機對照研究采用 ROBINS-I 工具[14]評價偏倚風險;若納入病例系列研究,則采用病例系列方法學質量評價工具[15]。

    1.6 推薦意見形成

    首先,本共識針對上述臨床問題,制作了19個系統評價。然后,工作組結合國內慢病康復實踐指南、臨床路徑、臨床研究報道等形成推薦意見。依據推薦分級、評估、制訂和評價(G r a d i n g o f Recommendations,Assessment,Development andEvaluation,GRADE)標準[16],將推薦意見的證據級別劃分為高、中、低、極低 4個等級;推薦強度劃分為強推薦、弱推薦。本共識推薦意見證據分級和推薦強度的含義見表2和表3。

    最后,工作組采用改良的德爾菲(Delphi)方法,通過專家問卷調查以達成推薦意見共識。在全國范圍內遴選從事塵肺病康復領域的高級職稱專家15 名,進行德爾菲調研。達成共識的原則為:某條推薦意見的共識度超過75%,則認為該條推薦意見已達成共識,根據專家意見進行小修;若在60%~ 74%,則這條推薦意見未通過共識,需要按照專家意見進行大修后再進行第二輪調研。若專家意見共識度小于60%,剔除該推薦意見。采用此策略,最終確定了14種康復干預策略。


    2.共識建議

    2.1 康復目標

    康復治療是塵肺病臨床醫學治療的重要組成部分。塵肺病康復應對患者病情全面評估后,在綜合性康復治療方案中根據患者病情采用個體化治療。治療方案包括但不限于運動訓練、教育和行為改變,均旨在改善塵肺病患者呼吸功能,延緩病情進展,提高運動能力,改善臨床癥狀,增強抗病信心,提高生活質量[1,17,18]。

    2.2 康復評估

    評估與監測應貫穿塵肺病患者康復治療全過程,并堅持個體化原則[1,19]。塵肺病病情評估應以影響病程、進展、靶器官功能損傷和預后指標為主,通過詢問病史、體格檢查、相關輔助檢查等手段,明確病情嚴重程度,以采取不同康復治療策略[1,18]。借鑒國內外相關肺康復指南/專家共識的評估原則[1,18-22],塵肺病患者病情評估應關注病種、期別、癥狀、肺功能、血氣分析、并發癥等重要指標[1];采用不同的測量工具對患者的運動(活動)功能、呼吸功能、生活質量、心理障礙等進行全面評估(表4);中醫康復評估可通過中醫“望、聞、問、切” 收集臨床信息,明確患者疾病狀態,制訂患者易于掌握、實施簡便、安全性好的康復方案。

    2.3 西醫康復技術

    2.3.1 健康教育[1,23,24](證據級別:低質量;推薦強度:強推薦)  健康教育內容主要有營養指導、睡眠行為干預、作業治療指導和生活指導等。包括避免繼續粉塵暴露,戒煙(避免二手煙吸入),同時預防感冒、呼吸道及肺部感染,冬春季及時注射流感疫苗和肺炎疫苗。健康教育能使塵肺病患者認識到康復治療目的和作用,促進患者對康復方案的理解、重視、支持與配合。

    2.3.2 心理康復[1,25,26](證據級別:低質量;推薦強度:強推薦)  針對塵肺病患者抑郁、焦慮等不良情緒,對患者運用轉移、暗示、分散注意力等方法對進行心理疏導??梢哉{動醫生、家庭、社區等多方面作用,定期開展形式多樣的活動,通過講座、宣傳手冊、患者之間交流鼓勵、學習新技能等方法減輕患者無助、孤獨感,讓患者紓解情緒,得到社會支持,達到心理康復。

    2.3.3 營養康復[1,27-31](證據級別:低質量;推薦強度:弱推薦)  塵肺病患者機體長期處于應激狀態,能量消耗增加,而營養攝入不足,吸收減少將導致營養不良??茖W膳食,增加優質高蛋白飲食如蛋類、奶類、瘦肉等的攝入,食物多樣化,保證其他營養元素的攝取,蛋白質、脂肪、碳水化合物三者的合理供能是維持塵肺病患者充足營養的重要途徑。

    營養不良可使患者肺實質的完整性和功能受到破壞,合理給予靜脈營養支持可一定程度上改善患者癥狀。靜脈營養支持主要包括:脂肪乳、復方氨基酸、微量元素、脂溶性或水溶性維生素、電解質等。

    塵肺病合并慢性阻塞性肺疾病急性加重的重癥患者給予含有各種維生素、蛋白質、碳水化合物、無機鹽、脂肪等微量元素的營養液,其中碳水化合物、脂肪、蛋白質的配比可為3∶1∶1,一般持續干預1個月。合并呼吸衰竭患者可早期給予83.717~104.646KJ/kg·d熱量,隨著病情穩定,生命體征平穩,給予 125.576~146.505 KJ/kg·d熱量,可持續2周。

    Ⅲ期塵肺病患者的腸內營養支持液的配置應堅持高脂肪、低糖分、高營養、高纖維素的原則,每份腸內營養支持液應含有 2100KJ的熱量、20g的蛋白質、3.15g的氮元素、16.3%的能量率、61.5g的碳水化合物和 10.5g的糖類物質(其中包括5.5g的多糖和5g的乳糖),2次/d,500 mL/次,連續服用4周。

    2.3.4 呼吸訓練[18,32-38](證據級別:中等質量;推薦強度:強推薦)  呼吸訓練是塵肺病康復方案的最基本組成要素。在充分評估塵肺病患者健康狀況前提下,制定合理的呼吸訓練方案,堅持早期介入、長期(終身)堅持原則,才能發揮作用和獲益。主要訓練方式包括縮唇呼吸、腹式呼吸/膈式呼吸、呼吸訓練體操等。

    縮唇呼吸練習方式是用鼻吸氣約2s,呼氣時口唇變成口哨狀,患者自己感覺呼氣時不費力為宜,呼氣時間6~10s,可適當延長呼氣時間,以減少氣道塌陷,每日訓練30 min。

    腹式呼吸/膈式呼吸訓練時患者取臥位或坐位,將雙手放置于胸前及腹部,保證胸部不動,于呼氣時壓迫腹部使其盡量回縮,吸氣時則盡量將腹部鼓起。鍛煉 3~5min/次,每日訓練30min。

    呼吸訓練體操鍛煉方式是將縮唇呼吸、腹式呼吸,以及擴胸、彎腰、下蹲等動作相結合的鍛煉方法。具體方法為鼻吸氣,腹部隆起,繼而縮唇經雙唇緩慢呼氣,回縮腹部。吸氣與呼氣時間比為1∶2,2 次/d,每次30min左右。

    2.3.5 運動訓練[18,32,39-47](證據級別:低質量;推薦強度:強推薦)  運動訓練是心肺康復的核心內容,能改善心肺系統協調工作的能力。以運動訓練為主要形式的康復訓練,對改善呼吸系統疾病患者肺功能、活動能力和生活質量方面具有促進作用。運動訓練類型主要以上下肢訓練、步行運動為主,其中上下肢訓練形式為上下肢鍛煉、上下肢肌力訓練;步行運動形式為步行擺臂運動、腹式呼吸法行走等。

    上下肢鍛煉:上肢鍛煉應根據患者肺功能及身體的耐受力,指導患者兩上肢繞圈,30圈/min,每次從5min逐漸增加到20min。下肢鍛煉主要為爬樓梯、踏車運動、慢跑等,訓練頻率、強度、運動量及持續時間循序漸進增加,開始4次/d,5~10 min/次,逐漸延長至20~30min/次,鍛煉中以患者身體耐受為限,可連續鍛煉3個月。

    上下肢肌力訓練:準備活動,上下肢肌群的牽伸活動,每次 5 min;上肢及肩胛帶的肌耐力訓練(如站立位推墻,雙上肢前平舉、側平舉至 90°并保持);下肢肌耐力訓練靠墻半蹲并保持,仰臥位雙下肢模擬踩腳踏車;整理運動,上下肢肌群的牽伸活動,每次 5 min。

    步行擺臂運動:步行時應盡可能大幅度擺動上肢,據個人情況可逐漸增加快走,當有呼吸困難或下肢疲勞時停止訓練,不少于30 min/天,每周不少于 3次。

    腹式呼吸法行走:用計步器測量運動量,運動量以訓練前1周的平均值為指標開始,500步/周逐漸增加,目標是達到5000~6000步/日。

    2.3.6氣道廓清技術[18,48,49](證據級別:極低質量;推薦強度:弱推薦)  氣道廓清技術是促進塵肺病患者氣道分泌物排出的重要途徑。常見氣道廓清術有咳嗽、主動循環呼吸技術、自體引流、叩背、震動、體位引流等。

    叩背是較為傳統、簡便易行的排痰方式,在塵肺病患者的康復護理中應用廣泛。施術者在涉及的肺段部分用雙手呈杯狀對胸部做有節律的叩拍。在背部自下而上、由外向內進行,邊叩擊邊指導有效咳嗽,頻率為100~480次/min,治療時間為5~10 分鐘/次。叩拍期間應注意監測患者的血氧飽和度。

    2.3.7 體外膈肌起博[18,50,51](證據級別:極低質量;推薦強度:弱推薦)  通過有規律的放電頻率使得膈肌節律性的舒張和收縮,從而提升膈肌耐力與血流量,增加血氧含量,在心肺康復中多有運用?;颊呷∨P位或坐位,將體外膈肌起搏治療儀的

    電極分別正確的放置在患者的胸骨乳突肌下緣1/3處,兩側胸大肌處可分別放置參考電極,正確調節體外膈肌起搏治療儀的治療參數,由弱到強循序漸進的加大刺激強度,以患者感受為準,每分鐘10次左右,脈沖頻率30±5赫茲,每天治療2次,每次30 min,連續治療15天。

    2.4 中醫康復技術

    2.4.1 六字訣[18,21,52,53](證據級別:極低質量;推薦強度:強推薦)  六字訣是呼吸運動配合肢體動作的健身氣功,主要包括“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”6個字的不同發音口型,分別與肝、心、脾、肺、腎、三焦等臟腑經絡相應。按“預備?起式?噓?呵?呼?呬?吹?嘻” 順序進行鍛煉,共包含8個動作。功法強調在呼吸吐納的同時以特定的發音口型控制和調整體內氣息的升降出入,同時配合合理地導引動作,從而達到內調臟腑,外正身形的活肢、整脊作用。每周鍛煉5次以上,每次鍛煉30min,每個字鍛煉6遍。療程3個月及以上,長期鍛煉效果更佳。

    2.4.2 八段錦[18,21,53-56](證據級別:中等質量;推薦強度:強推薦)  八段錦功法主要有8 種基本動作。八段錦具有“柔和連貫、動靜相兼、松緊結合、神與形和”的特點,通過將呼吸、意念、形體三者有機結合起來,從而達到防病治病、鍛煉平衡能力等作用。鍛煉時可用鼻吸口呼或鼻呼吸的形式,呼吸時間比為2∶1,要求做到細、勻、深、長,防止過度換氣及呼吸肌疲勞。練習時應注意要松靜自然、練養相兼、準確靈活、循序漸進。每天鍛煉1次,每次20分鐘,療程3個月以上,長期康復鍛煉效果更佳。鍛煉以不引起疲勞為宜,練習時不宜過饑或過飽。

    2.4.3 簡式太極拳[18,21,57,58](證據級別:極低質量;推薦強度:弱推薦)  簡式太極拳包括24式。以“棚、捋、擠、按”等技擊特點為主,強調動作柔和,意識引導呼吸并配合全身動作。每天鍛煉1次,療程3個月以上,長期康復鍛煉效果更佳。

    2.4.4 呼吸導引操[21,59,60](證據級別:中等質量;推薦強度:弱推薦) 呼吸導引操是通過呼吸吐納與肢體運動相配合從而達到調息(呼吸)、調心(意念)、調形(身體姿勢)的中醫肺康復技術。主要包括松靜站立、兩田呼吸、調理肺腎、轉身側指、摩運腎堂、養氣收功6個步驟。每周鍛煉 5天以上,每日2次,每次30min,療程3個月以上,長期鍛煉效果更佳。

    2.4.5 督灸[21,61,62](證據級別:低質量;推薦強度:弱推薦)  督灸療法集經絡、腧穴、艾灸、姜泥等因素之優勢于一身,具有溫通經絡、補腎通督、益活血通絡的功效。督灸粉常用中藥材有肉桂、細辛、丁香、沉香、川芎等。施灸部位取督脈大椎穴至腰俞穴。施灸程序包括取穴、消毒、涂抹姜汁、撒灸粉、敷蓋桑皮紙、鋪姜泥、點燃艾炷、換艾炷、移去姜泥、輕擦灸處與放泡等步驟,每個部位連灸3 壯,待艾柱燃盡熱感消退后去除藥物,灸后注意保暖。每7天治療1次,每次持續約 2 小時,連續治療5次為1個療程。

    2.4.6 針刺[18,21,63-68](證據級別:低質量;推薦強度:弱推薦)  常以肺俞、腎俞、膏肓、定喘、膻中、足三里、關元、氣海等腧穴為主穴。辨證配穴:肺燥津虧證,選太溪和太淵,痰熱郁肺證,選豐隆、合谷。癥狀配穴:胸悶加天突、中脘;痰多加章門、豐隆、陰陵泉;失眠,煩躁加百會、四神聰、神門等。行針以腧穴部位產生酸、麻、脹、重等得氣感為佳。行針手法以捻轉補法和平補平瀉為主,每穴行針不少于30s,留針30min 左右。每周治療3~4次,1周為1療程,連續12 周。

    2.4.7 穴位貼敷[21,69-72](證據級別:低質量;推薦強度:弱推薦) 常用藥物有白芥子、萊菔子、紫蘇子、沒藥、白芨、甘遂等。常用穴位有天突、大椎、足三里、肺俞、腎俞、膻中、脾俞、肝俞、定喘、心俞、膽俞、風門、膏肓、三焦俞。藥物以生姜汁調成如蠶豆大小的藥餅,局部用75% 酒精或碘伏常規消毒待干,然后將藥餅貼敷于穴位上,并用抗敏膠布固定,3~6h 后取下敷貼。貼敷后出現局部皮膚發紅、輕微癢痛輕度水泡、色素沉著等均為正常反應,無需處理;若出現嚴重的水泡、變態反應及皮膚致敏反應范圍較大等現象,應立即停止穴位貼敷并對癥處理。每日或隔日一次,療程 1~4個月。


    3.討論

    本共識基于相關康復指南、系統評價、臨床研究結果,并廣泛征求專家意見,遵循衛生保健實踐指南的報告條目(reporting items for practiceguidelines in healthcare,RIGHT)[73]進行報告,最終形成了14類康復策略的推薦意見,并針對每條推薦意見進行了證據質量分級和推薦強度評價。對塵肺病患者進行康復實踐時建議參考本共識推薦要點,但不替代臨床醫師的自主判斷。在充分評估塵肺病患者的軀體功能、生活能力、心理狀態、呼吸功能、社會參與等方面的障礙和嚴重程度后,可單獨或聯合多種康復策略,制訂個體化的康復方案。同時建議本共識的使用者應接受相關培訓,并遵循康復倫理要求,以患者為中心,改善患者的生存質量,減輕疾病負擔,促進患者更好的回歸生活與社會。本共識推薦康復策略與操作要點是基于目前可獲取的文獻資料及專家經驗制訂,僅供康復工作者臨床或科學研究時參考應用,不作為任何醫療糾紛及訴訟的法律依據。

    本共識可通過以下方式獲取:① 在《中國循證醫學雜志》發表后,可在雜志官方網站和中國知網獲??;② 本共識在期刊發布后,上傳呼吸疾病中醫藥防治省部共建協同創新中心官方網站(https://hxxtzx.hactcm.edu.cn/),供讀者下載閱讀。

    為進一步促進本共識的推廣與實施,將在世界中醫藥學會聯合會肺康復專業委員會、中國民族醫藥學會肺病分會學術年會上進行解讀;同時依托國家區域中醫(??疲┰\療中心(河南中醫藥大學第一附屬醫院肺病科)對區域聯盟合作的各級醫療機構進行本共識的培訓與推廣,促進其實施與運用。

    本共識實施的促進因素主要有:康復醫療工作是衛生健康事業的重要組成部分,加強基層塵肺病診治康復能力建設是《塵肺病防治攻堅行動方案》重點任務之一,目前尚無針對塵肺病規范的康復指南/共識?;诋斍白罴雅R床證據制訂塵肺病康復共識,可為患者提供科學的康復訓練方法,指導臨床康復治療,符合職業病防治的戰略需求;阻礙因素有:當前尚無系統的呼吸康復治療規范及評估體系,加之醫護人員對呼吸康復方案認識和重視程度不夠,在一定程度上可能會影響指南的傳播、推廣和應用。

    本共識存在以下 3 個方面的局限性:① 共識工作組未納入患者代表,僅基于方便抽樣方法訪談了3 名塵肺病患者的偏好與價值觀,缺乏全面、可靠的患者偏好數據;②納入康復策略的原始研究時間跨度大,原始研究的干預方案多為綜合康復措施共同作用的療效數據,故本共識未能針對運動訓練、呼吸訓練等具體康復形式進行證據評價與分級;③本指南的推薦的康復策略大部分缺乏高質量證據支持,期望未來加強塵肺病康復方案的臨床研究,為本共識更新提供更多高質量證據。


    共識制訂工作組成員

    首席專家: 李建生(河南中醫藥大學)

    首席方法學專家:陳耀龍(蘭州大學循證醫學中心)

    執筆: 李建生(河南中醫藥大學)、趙虎雷(河南中醫藥大學第一附屬醫院)、李宣霖(河南中醫藥大學)

    共識專家組(排名不分先后):陳學信(義馬煤業集團股份有限公司總醫院)、谷曉新(濟南醫院)、李潔雅(河南省職業病防治研究院)、李慶偉(焦作煤業(集團)有限責任公司中央醫院)、孫金凱(沈陽市第九人民醫院)、王東昕(平煤神馬醫療集團總醫院)、王海艦(北京市化工職業病防治院)、王慧娟(河南省職業病防治研究院)、王濟梅(太原市中醫醫院)、王明航(河南中醫藥大學第一附屬醫院)、王勇奇(北京中醫藥大學房山醫院)、王育煥(銅川礦務局中心醫院)、肖顯?。ê笔≈形麽t結合醫院)、余學慶(河南中醫藥大學第一附屬醫院)、趙立強(四川大學華西第四醫院)

    共識工作組: 余學慶(河南中醫藥大學第一附屬醫院)、王明航(河南中醫藥大學第一附屬醫院)、張海龍(河南中醫藥大學第一附屬醫院)、謝洋(河南中醫藥大學第一附屬醫院)、趙虎雷(河南中醫藥大學第一附屬醫院)、李宣

    霖(河南中醫藥大學)

    秘書: 李宣霖(河南中醫藥大學)

    文章來源:塵肺病康復專家共識(2021版)[J]. 世界中醫藥學會聯合會肺康復專業委員會,呼吸疾病中醫藥防治省部共建協同創新中心,河南中醫藥大學.中國循證醫學雜志 . 2021(09)

    基金資助:河南省科學技術廳中原學者科學家工作室項目(編號:豫財行[2018]204號);河南省中醫藥科學研究專項(編號:20-21ZYZD01);國家中醫藥管理局中醫藥傳承與創新“百千萬”人才工程—岐黃工程首席科學家(編號:國中醫藥人教函﹝2020﹞219號);


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